FAKTARUTA 17

Kan man beskriva psykoanalys

i en processmodell?

 

Freud liknade psykoanalys med schack: vi vet mer om öppnings- och slutspelen än vad som kommer däremellan. Yalom talar om "den stora högen". Det hindrar honom dock inte från att arbeta med en modell, som ser ut så här:

1. Inledningsstadiet: orientering, tvekande deltagande, sökande efter mening (och 1985 tillägger han: beroende, inåt och utåt).

2. Andra stadiet: konflikt, dominans, uppror (uppåt eller nedåt).

3. Tredje stadiet: utveckling av sammanhang.

4. Fjärde stadiet: "Den stora högen".

5. Femte stadiet: avslutning.

Man kan fråga sig om inte Yalom gjort det väl lätt för sig med begreppet "den stora högen"? Var kommer ett för psykoanalysen så centralt begrepp som överföringen in? Går inte den att hänföra till en viss fas i terapin, en fas som inte är i början och inte i slutet, en viktig del av "den stora högen".

(Not
Med överföring menas
att klienten under terapin börjar få
samma problem med terapeuten,
som han har i relation till andra människor.
På detta sätt visar han
alla sina neurotiska besvär direkt i terapisituationen
och behöver inte "tala om dem".
De kan då bearbetas och ändras.
De nya beteendena i förhållande till terapeuten
kan sedan prövas i verkligheten och integreras.
Överföringen innebär egentligen
att man "skapar" en neuros i terapisituationen,
den kallas också för överföringsneurosen.)

Eller kan det vara så att vissa företrädare så betonat det eklektiska, det dynamiska, det skapande, Fingerspitzgefühl, att de förlorat processperspektivet?

Lacan är något sådant på spåret i en anmärkning i Écrits (efter Muller-Richardson, 1985):

"Freud gjorde sina fundamentala upptäckter om tvångsneuroser inom ramen för en riktningsangivelse för behandlingen

a) innebärande följande ordning:

I. en inledande inriktning på patientens relation till verkligheten

II. utvecklingen av överföringen

III. tolkning.

b) Genom att svänga om denna ordning, har vi förlorat Freuds horisont?"

Nu är det ju skillnad på en klassisk, "dogmatisk" psykoanalys och terapier med analytisk eller psykodynamisk inriktning. Men det vore ändå intressant att se om den klassiska psykoanalysen kan beskrivas i processtermer. Vi såg i citatet av Lacan att Freud själv såg tre stadier där överföringen var central. Kan modellen utarbetas?

Låt oss titta på ett försök.

Cashdan (1973) vill att vi skall uppmärksamma psykoterapiprocessens natur. Därför har han analyserat fram utvecklingssekvenser som - uttalat eller outtalat - finns i olika psykoterapier.

Cashdan har på så vis också fått fram en modell för psykoanalys. Han är inte själv psykoanalytiker, så modellen är säkert vidöppen för kritik, men låt oss ändå följa hans resonemang.

Han placerar som Freud överföringsneurosen i centrum. Den blir stadium 3 i Cashdans modell över psykoanalysens process.

Modellen i sin helhet ser ut så här:

1. Fri associering
I detta stadium införs de fria associationerna och analysanden tränas i att använda dem. Det sker utan feedback från analytikern. Med tiden utvecklas en frustration hos analysanden. Detta ingår i processen eftersom frustrationen kommer att leda till den kontrollerade regression (regression innebär ett tillbakafallande i tidigare mönster), överföringsneurosen, som är en förutsättning för behandlingen. Terapeuten tillfredsställer medvetet inte analysandens infantila behov av uppskattning, stöd o dyl. Man kallar detta regeln om frånvaro.

2. Frustration över behandlingsproceduren
Här försöker det omedvetna att avbryta behandlingsprocessen: analysanden glömmer eller undviker visst material, glömmer att betala, att komma o s v. Dessa omedvetna krafter mot förändring är försvaren.

Mycket av detta stadium går åt till att analysera patientens motstånd så att behandlingen kan fortsätta. Terapeutens tolkningar följer regeln att försvar går före innehåll. Man måste först komma åt de krafter, som ansvarar för försvaren innan man kan handskas med det farliga innehållet. Men fortfarande har patienten neurotiska behov av stöd och uppmuntran, som inte uppfylls så frustrationen växer.

Sakta växer det fram arkaiska, regressiva reaktioner att handskas med frustrationen och detta är de första signalerna på nästa stadium.

3. Överföringsneuros (regression)

Genom att terapeuten konsekvent tillämpar den icke-kommenterande stil, som var grunden till den ursprungliga frustrationen, blommar nu överföringsneurosen, som en ersättning för "symtomneurosen". När den psykoterapeutiska interaktionen mer eller mindre totalt behärskas av överföringen, när all energi, som investerats i symtomet nu riktas mot terapeuten, då har patientens intrapsykiska störning (störning inom honom) transformerats till en interpersonell (en störning mellan klienten och terapeuten). Den förträngda konflikten har lurats upp till ytan och kan bli föremål för analys.

(Not:
Här vill jag parentetiskt peka på
att detta är ett sätt
att göra historiskt material
till en "här -och-nu"-situation .
Gestaltterapeuter, encounterledare och andra företrädare
för humanistisk psykologi hävdar ju att
det är bara i "här-och-nu" som det är möjligt
att påverka individen till förändringar.
Om överföringsneurosen ses i detta perspektiv
är den ju ett sätt att undvika
en utsiktslös bearbetning av historiskt material
genom att överföra då-och-där till här-och-nu och så bearbeta det.)

4. Överföringsinsikt
Tolkningarna inriktas nu på att handskas med patientens interpersonella störningar. De historiska rötterna till överföringsreaktioner luras upp ur det omedvetna. Här lönar sig äntligen terapeutens envisa fasthållande vid den icke-kommenterande stilen. Genom att kunna visa att inget i patientens beteende är ett svar på något terapeuten har sagt eller gjort, tvingas patienten söka någon annanstans efter förklaringar.

Allteftersom patientens medvetna önskningar exponeras och förhållandet mellan barndomsupplevelser och här-och-nu-upplevelser klarläggs, börjar processen gå åt andra hållet. Patienten börjar växa igen. "Infantila mål ges upp för mer realistiska och mogna och teknikerna blir på samma sätt fortskridande förändrade mot mera mognad." (Menninger, 1958).

5. Verklig insikt
Till det förra stadiets letande efter samband mellan tidiga barndomsupplevelser och överföringsfenomen fogas nu händelser i patientens nuvarande liv utanför terapilokalen.

6. Genomarbetning
Den insikt patienten kommit fram till används här till att belysa ytterligare problemområden. Allteftersom patienten vinner insikt i område efter område av sitt nuvarande liv tillägnar hon/han sig tolkningens teknik och tar i ökande grad över tolkningsansvaret.

Behandlingen har resulterat inte bara i försvunna symtom utan också i ett synsätt genom vilket fenomen inom klienten och med andra människor kan tolkas och i sin tur leda till en mer produktiv och tillfredsställande livsstil.

Så långt referatet av Cashdans framställning. Han framhåller själv att han inte menat att fånga alla enskildheter i en psykoanalys. Han har velat visa att en ganska unik form av psykoterapi kan beskrivas i en processmodell med stadier som skiljer sig åt genom "beskrivbara tekniker från terapeutens sida och därav följande beteendeförändringar hos patienten".

Cashdans framställning är inte unik. Även psykodynamiskt inriktade terapeuter har gjort liknande försök. Ett exempel är Battegays (1984-85) modell, som han deducerat ur sina erfarenheter av gruppterapi med depressiva klienter:

1. Undersökande kontakt

2. Regression

3. Katarsis

4. Insikt

5. Social inlärning.

Modellen har så stora likheter med Cashdans att jag inte tar upp den i detalj här.

Jag har i tidigare avsnitt pekat på hur mycket av psykodynamiskt tänkande som kan appliceras på fredsfrågorna, framför allt vad gäller psykologiska försvarsmekanismer. Det är självklart att fredsarbete inte kan bestå av att psykoanalysera människor eller terapera dem på något annat sätt.

Om vi som psykologer och fredsarbetare skall göra verklighet av våra ambitioner att t ex ändra på människors fiendebilder, så vet vi ju att de inte ändras bara för att vi pekar på dem. Vill vi verkligen ändra fiendebilderna så måste vi hitta former där människor på ett eller annat sätt kan bearbeta dessa mekanismer utan att det därför blir terapi. Det måste var en av de stora uppgifterna för fredsarbetare med psykologiskt kunnande.

Tillbaks till det ställe i kapitel 6